Beste ouder,

 Deze vragenlijst is bedoeld voor ouders van kinderen die beroep willen doen op Kindercoach Laloen. Neem hiervoor aub rustig je tijd. In geval van echtscheiding is het aangeraden dat beide ouders deze vragenlijst invullen.

 Ik hecht veel waarde aan jouw informatie, omdat jij je kind het beste kent. Alleen jij kunt mij informeren over hoe het thuis met je kind gaat en over de ontwikkeling. Je kunt me ook laten weten wat je verwacht van een eventueel hulptraject bij Kindercoach Laloen en wat je wilt dat ik doe om je te helpen.

 In het kennismakingsgesprek dat volgt, zullen we je hulpvraag verder bespreken. Dan kun je persoonlijk het één en ander toelichten en mij vragen stellen.

Deze vragenlijst is ingevuld door : *

Vind je hulpvraag plaats op : *

Gegevens van je kind

Naam *

Voornaam

Achternaam

Geboortedatum *

Geslacht *

Adres *

Adres regel 1

Stad

Staat / Provincie / Regio

E-mail van je kind

School *

Leerjaar + eventueel richting *

Gegevens mama

Mama *

Mama
Plusmama
Pleegmama

Naam mama *

Voornaam

Achternaam

Adres mama *

Adres regel 1

Stad

Staat / Provincie / Regio

Telefoon / GSM mama *

E-mail mama *

Beroep mama *

Gegevens papa

Papa *

Papa
Pluspapa
Pleegpapa

Naam papa *

Voornaam

Achternaam

Adres papa *

Adres regel 1

Stad

Staat / Provincie / Regio

Telefoon / GSM papa *

E-mail papa *

Beroep papa *

Heeft je kind broers (plus / half en of pleeg)? *

Heeft je kind zussen (plus / half en of pleeg)? *

Familiesituatie

Zijn de ouders gescheiden? *

Hulpvraag

Wat is de specifieke reden (= de hulpvraag) dat je beroep zou willen doen op Laloen? *

Wie heeft er wanneer last van? Omschrijf zo nauwkeurig mogelijk de situatie en/of het gestelde gedrag door je kind. *

Op welke plaatsen en op welk moment speelt de problematiek een rol? *

Wanneer is deze problematiek begonnen? *

Pestgedrag

Word/werd je kind gepest? *

Verlies

Heeft je kind in zijn leven al een (groot) verlies ervaren? *

Ingrijpende gebeurtenissen

Heeft je kind andere ingrijpende gebeurtenissen meegemaakt die al dan niet een impact of indruk hebben achtergelaten? *

Faalangst

Heeft je kind faalangst? *

Beantwoord de volgende vragen met ja of nee.

Heeft je kind vaak last van buikpijn? *

Praat je kind erg stil? *

Voelt je kind zich vaak misselijk voor een toets, wedstrijd of een ander 'prestatiemoment'? *

Verstopt je kind onzekerheid door de 'clown' uit te hangen? *

Steekt je kind veel tijd in het huiswerk en is het quasi nooit genoeg? *

Is je kind perfectionistisch? *

Vertoont je kind uitstelgedrag? *

Blijft je kind verder oefenen, ook al heeft het het onder de knie? *

Heeft je kind al eens een blackout gehad tijdens een toets / examen? *

Werkt je kind gestructureerd voor school? *

Is je kind erg emotioneel aan de vooravond van een spreekbeurt, toets of examen? *

Is je kind bang als het een spreekbeurt moet houden? *

Vergelijkt je kind zich vaak met anderen? *

Vlucht je kind weg van huiswerk of andere activiteiten? *

Is je kind bang dat het uitgelachen wordt? *

Hoogsensitiviteit

Is je kind hoogsensitief? *

Beantwoord de volgende vragen met ja of neen en dit met je kind in gedachten, of vul ze samen in. Denk niet te lang na en ga af op je gevoel. Bij twijfel kies je het antwoord dat het meest van toepassing is.

Mijn kind schrikt snel *

Mijn kind heeft last van kleren die kriebelen, naden in sokken of kledinglabels tegen de huid *

Mijn kind houdt over het algemeen niet van grote verrassingen *

Mijn kind leert meer van een vriendelijke terechtwijzing dan van een strenge straf *

Mijn kind lijkt mijn gedachten te kunnen lezen *

Mijn kind verdraagt moeilijk fel licht *

Mijn kind gebruikt moeilijke woorden voor de leeftijd *

Mijn kind ruikt elk 'vreemd' geurtje *

Mijn kind heeft een scherpzinnig gevoel voor humor *

Mijn kind lijkt zeer intuïtief *

Mijn kind is moeilijk in slaap te krijgen na een opwindende dag *

Mijn kind heeft moeite met grote veranderingen *

Mijn kind heeft moeite met bepaalde texturen van voeding (gehad) *

Mijn kind wil zich verkleden als de kleren nat of zanderig zijn geworden *

Mijn kind is een perfectionist *

Mijn kind heeft oog voor verdriet van anderen *

Mijn kind houdt meer van rustige spelletjes *

Mijn kind stelt diepzinnige, beschouwende vragen *

Mijn kind is zéér gevoelig voor pijn *

Mijn kind kan slecht tegen luidruchtige omgevingen *

Mijn kind heeft oog voor detail. Bijv. iets dat van plaats is veranderd, een verandering in iemands uiterlijk, ... *

Mijn kind kijkt eerst of het veilig is alvorens ergens op te klimmen *

Mijn kind presteert het best wanneer er geen vreemden bij zijn *

Mijn kind beleeft de dingen intensief *

Gedrag binnen het gezin

Hoe gedraagt je kind zich binnen het gezin? *

Welke opvoedingsstijl hanteer je? Hoe reageert je kind hierop? *

Aan wat erger jij je bij je kind? *

Hoe zou jij je band met je kind omschrijven in 3 WOORDEN? *

Wat bewonder je bij je kind? *

Heeft je kind in het verleden al hulp via een andere dienst (bv CLB), kinderpsycholoog of kinderpsychiater, coaching gekregen? *

Wat wens jij voor je kind in functie van de huidige hulpvraag? *

Indien je een kopie van het invulformulier wenst, vul dan hier het mailadres in